DAFTAR TARIF LAYANAN KESEHATAN BLUD PUSKESMAS SEWON II

BERDASARKAN PERBUP 45 TAHUN 2016 DAN PERBUP 49 TAHUN 2016

I. TARIF RETRIBUSI
A TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN TARIF BANTUL TARIF LUAR BANTUL
1 Penduduk Bantul 5,500 9,000
2 UKS 2,750
B TARIF PELAYANAN GAWAT DARURAT 11,000 18,000
C TARIF PELAYANAN RAWAT INAp
1 Rawat Inap Umum 63,500 74,000
2 Rawat Inap Utama 185,000 185,000
II. TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI
NO JENIS PELAYANAN TARIF BANTUL TARIF LUAR BANTUL
A TINDAKAN MEDIS UMUM
1 Injeksi 5,800 9,500
2 Injeksi ekstra needle 6,100 10,000
3 Skin test 6,050 10,500
4 Pasang infus (mikro set) 34,100 61,000
5 Pasang infus (makro set) 56,500 56,500
6 Pelepasan infus 5,200 8,500
7 Perbaikan infus 13,450 18,500
8 Pasang kateter+urinbag 40,700 75,500
9 Pelepasan kateter 12,150 12,500
10 Lavement 22,800 35,500
11 Resusitasi 25,250 59,000
12 Pemasangan Oksigen 8,600 15,500
13 Oksigenasi (per liter per menit) 40 75
14 Pasang NGT 44,500 51,000
15 Scorstein 24,750 35,000
16 Rectal Toucher 11,550 16,500
17 Nebulizer 24,800 39,000
18 Perawatan luka (Perda lama : medikasi luka)
a. Kecil 16,350 22,000
b, Sedang 33,500 33,500
c. Besar 56,000 56,000
19 Debridemen sederhana 26,200 49,000
20 Debridemen kompleks 74,050 129,000
21 Hecting 1 sampai 5 39,050 61,500
22 Hecting 6 sampai 10 58,600 87,500
23 Perjahitan (setelah jahitan ke 10) 5,000 5,000
24 Ambil jahitan 16,550 19,000
25 Insisi / Eksisi 29,000 59,500
26 Cross incisi 19,450 30,500
27 Bilas lambung 152,500 152,500
28 Suction lendir 34,500 34,500
29 Irigasi mata 33,000 33,000
30 Pemberian supositoria 13,000 13,000
31 Pemasangan elastis verban 46,000 46,000
32 Chlorethyl spray 15,000 21,700
33 Circumsisi non cauther 77,850 134,250
34 Circumsisi cauther 75,100 138,500
35 Reposisi Dawir 1 telinga 40,400 60,050
36 Reposisi Dawir 2 telinga 99,200 99,200
37 Luka bakar dibawah 10 % tanpa komplikasi 49,650 57,500
38 Luka bakar diatas 10 % tanpa komplikasi 119,300 143,600
39 Extirpasi (Minor Surgery ) 51,600 91,900
40 Ektrasi kuku (Per kuku) 26,800 48,200
41 ATS 234,450 234,450
42 Ekstraksi corpus alineum mata (per Mata) 22,200 34,100
43 Refraksi Mata 5,000 7,500
44 Hordeolum 26,150 39,100
45 Tonometri 18,500 27,500
46 Cerumen Prop (per Telinga) 12,950 17,500
47 Corpus Alienum THT 16,500 27,100
48 Pasang Spalk 38,400 58,300
49 Pasang Tampon 30,500 30,500
50 Visum di TKP 20,000 40,000
51 Visum di Puskesmas 15,000 32,500
52 EKG 18,000 22,000
B. TINDAKAN KEBIDANAN
 1  Partus Normal 216,100 345,200
 2  Partus Gemelli 272,800 478,200
 3  Induksi Persalinan 69,300 164,100
 4  Jahit Luka Perineum (Jelujur) 39,500 88,400
 5  Evakuasi Digital Placenta 26,750 61,700
 6  Evakuasi Manual Placenta 61,500 96,500
 7  Toucher/Kontrol IUD 25,750 37,500
 8  Pemasangan IUD 26,250 76,800
 9  Pelepasan IUD 25,750 50,300
 10  Pemasangan dan Lepas IUD 46,250 96,800
 11  Pemasangan Inplant 30,450 83,300
 12  Pelepasan Impant 30,450 102,300
 13  Pemasangan dan Lepas Inplant/Norplant 50,450 142,300
 14  Pap Smear (Lab dan Transport) 21,500 86,900
 14  IVA 25,500 29,200
 15  Suntik KB 5,800 11,400
  16  Perawatan Bayi Normal 51,500 73,400
  17  Tindik 6,400 21,700
  18  Dopler 5,000 10,000
  18  Pra Rujukan Perdarahann PP 446,800 446,800
  19  Antenatal care 0 15,000
  20  Post natal care 25,000 25,000
  21  Krioterapi 150,000 150,000
 C.  TINDAKAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1 Oral diagnostik/ konsultasi/ premedikasi 5,000          5,000
2 Pembersihan Karang Gigi per regio (total RA dan RB = 6 regio) 13,750        39,500
3 Tumpatan Amalgam 18,400        46,000
4 Tumpatan GIC 1 permukaan 24,300        49,500
5 Tumpatan GIC 2 permukaan 24,300        64,500
6 Tumpatan GIC lebih dari 2 permukaan 24,300        70,000
7 Tumpatan Komposit Light Cured (kecil/1 permukaan) 21,550        52,000
8 Tumpatan Komposit Light Cured (sedang/2 permukaan) 38,900        73,500
9  Tumpatan Komposit Light Cured (besar/lebih dari 2 permukaan) 45,950        86,500
10 Perawatan Pulp Capping 12,200        26,500
11 Perawatan  Syaraf A (Devitalisasi pulpa) 15,000        29,000
12 Perawatan Saraf B (Sterilisasi kamar pulpa) 14,300        30,000
13 Perawatan Syaraf C (Pengisian kamar pulpa) 15,800        35,500
14 Trepanasi gigi 19,000        19,000
15 Pengambilan Tumpatan (Up Filling) 17,500        17,500
16 Koreksi Oklusi 12,800        30,500
17 Koreksi ulcus Decubitus 20,000        20,000
18 Pencabutan Gigi Decidui dengan topikal anestesi 10,600        20,000
19 Pencabutan Gigi Decidui  dengan citoject 10,600        28,500
20 Pencabutan Gigi Dewasa dg spuit dispossible 12,100        22,500
21 Pencabutan Gigi Dewasa dg spuit dispossible dengan penyulit 29,350        75,500
22 Pencabutan Gigi Dewasa dg citoject 29,350        50,000
23 Pencabutan Gigi Dewasa dg citoject dengan penyulit 29,350        90,000
24 Incisi Abses per regio 19,200        27,000
25 Perawatan Dry Socket 39,000        39,000
26 Operkulektomi 16,150        27,000
27 Operasi Gigi 86,250      165,000
28 Hecting oral 40,000        40,000
29 Kontrol Post exo / op (Hecting Up) 17,000        17,000
30 Alveolectomy per regio 46,000        46,000
31 Reposisi Mandibula 44,800        60,000
32 Imobilisasi dengan  komposit (3-5 gigi) 123,000      123,000
33 Gigi Tiruan Sebagian (harga per gigi blm termasuk base plate) 65,600        80,000
34 Jacket Crown Akrilik per unit 127,100      215,000
35 Jacket Porcelain fused to metal per unit 247,100      545,000
36 Reparasi gigi tiruan akrilik per rahang 140,000      140,000
III. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSIS
NO JENIS PELAYANAN TARIF BANTUL TARIF LUAR BANTUL
       
       
A. RADIOLOGI    
1 30X40    1x 40,000        52,000
2 30X40    2x 50,000        61,000
3 35X35    1x 35,000        54,000
4 35X35    2x 45,000        63,000
5 24X30    1x 30,000        44,000
6 24X30    2x 40,000        50,000
7 18X24    1x 30,000        41,000
8 18X24    2x 40,000        48,000
9 15X30 (OPG) 24,000        37,000
10 USG (Print 1 lbr) 45,000        51,000
B. LABORATORIUM
     1  Hb Sahli 2,150          4,000
     2  AL 2,950          4,000
     3  HJL ( Hitung Jenis Leukosit) 4,700        10,000
     4  Malaria 4,700        10,000
     5  LPB (Limposit Plasma Biru) 4,700        10,000
     6  AE 4,750          7,500
     7  KED 2,600          6,000
     8  AT Rees Ecker 7,000        10,000
     9  HMT 3,050          5,000
  10  CT 3,000          7,000
  11  BT 2,550          4,500
  12  Golongan Darah 4,900          7,000
  13  Protein Urine 3,600          5,000
  14  Reduksi Urine 3,600          5,000
  15  Sedimen 3,850          5,000
  16  Faeses 4,150        10,000
  17  Glukosa Stik 12,450        15,000
  18  Asam urat Stik 18,950        20,000
  19  Kolesterol Stik 24,350        25,000
  20  Trigliserid Stik 27,700        30,000
  21  HBs Ag Rapid Tes 23,000        25,000
  22  Narkoba (untuk setiap jenis) 24,350        30,000
  23  PP Test lateks 13,600        15,000
  24  Hb Spektro 7,900        10,000
  25  Glukosa spektro 13,400        15,000
  26  Asam Urat Spektro 16,900        22,000
  27  Kolesterol Spektro 17,100        22,000
  28  Trigliserid Spektro 18,300        27,000
  29  SGOT Spektro 16,900        22,000
  30  SGPT Spektro 16,900        22,000
  31  Ureum  Spektro 13,600        20,000
  32  Kreatinin Spektro 13,600        20,000
  33  Widal 16,000        20,000
  34  Darah Lengkap Otomatis (DLO) 40,000        40,000
  35  Hb/Hmt  Stik 8,000        15,000
  36  Rhesus 7,000          7,000
  37  NS1 110,000      110,000
  38  IgG/IgM Dengue 110,000      110,000
  39  HIV 70,000        70,000
  40  syphilis RPR 25,000        25,000
  41  syphilis RPR 30,000        30,000
  42  Leptotek 80,000        80,000
  43  Gonorhoe (GO) 15,000        15,000
  44  Jamur 10,000        10,000
  45  BTA 20,000        20,000
  46  Stik urine 10 P 10,000        10,000
  47  Urine Rutin 15,000        15,000
  48  Urine Lengkap 20,000        20,000
  49  Sampling Darah Kapiler 2,000          2,000
  50  Sampling Darah Vena 5,000          5,000
IV. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
NO JENIS PELAYANAN TARIF BANTUL TARIF LUAR BANTUL
       
       
1 Terapi Latihan Kecil 5,500          8,000
2 Terapi Latihan Sedang 9,200        12,000
3 Terapi Latihan Besar 10,700        17,000
4 Massage Bayi 2,950        12,000
5 Massage dewasa 3,000        15,000
6 Infra Red 7,150          9,000
7 TENS 6,200        10,000
8 Elektrical Stimulation (ES) 6,000        10,000
9 Static bycicle lamanya 7,500        10,000
11 Senam Hamil/Nifas/asma/DM dll 3,350          5,000
12 Ultra Sound (US) 11,500        11,500
13 Chest Therapy 6,000          6,000
14 Short Wave Diathermy 15,150        15,150
15 Micro Wave Diathermy 14,000        14,000
16 Terapi Manipulasi 11,000        12,000
17 Ice Massage 7,000        10,000
18 Traksi Cervical/Lumbal elektrik 14,000        14,000
19 Cold Pack 13,000        13,000
20 Hot Pack 13,000        13,000
21 Pararel Bar 8,000          8,000
22 Standing Bar 8,000          8,000
23 Shoulder wheel/Pulley/wallbar 8,000          8,000
24 Latihan transfer dan ambulasi menggunakan alat jalan (Kruk/Walker/Tripot) 4,000          4,000
25 Pemasangan/fitting orthosis 4,500          4,500
26 Parafin bath 22,500        22,500
V. TARIF PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
NO JENIS PELAYANAN TARIF BANTUL TARIF LUAR BANTUL
       
       
1 Akupresur 17000        17,000
2 Akupuntur 40000        40,000
VI. TARIF PELAYANAN KESEHATAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
NO JENIS PELAYANAN TARIF BANTUL TARIF LUAR BANTUL
       
       
A. TINDAKAN
1 inspekulo pervaginam 26,000        26,000
2 Rectal toucher 12,000        12,000
3 pengambilan duh urethra 8,000          8,000
B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1 Pemeriksaan basah duh tubuh servik, duh tubuh vagina dan duh tubuh urethra 5,000          5,000
2 Pemeriksaan kering duh tubuh anus 2,000          4,500
3 Pemeriksaan sipilis Rapid test 17,000        25,000
4 Pemeriksaan sipilis RPR 25,000        30,000
5 Rapid test HIV 6,000        70,000
VII. TARIF PELAYANAN AMBULANCE
NO JENIS PELAYANAN TARIF BANTUL TARIF LUAR BANTUL
       
       
1 Dalam Kabupaten
sampai dg 5 km pertama 65,000 65,000
> 5 km biaya per kilometer
2 Luar Kabupaten
sampai dg 5 km pertama 85,000 85,000
> 5 km biaya per kilometer
VIII. TARIF PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
NO JENIS PELAYANAN TARIF BANTUL TARIF LUAR BANTUL
       
       
1 Pemeriksaan Kesehatan 5,000          7,500
2 Pemeriksaan Dokter Spesialis 15,000        22,500
3 Tes Buta Warna 5,000          7,500
4 Konsultasi Kesehatan 5,000          7,500
5 BUKU KIA tiap Buku 6,500        12,000
6 Home Care (per petugas) 20,000        20,000
7 Tes kebugaran CJH 42,500        42,500
8 Poli Sore 11,000        11,000
IX. TARIF PELAYANAN PENDIDIKAN
NO JENIS PELAYANAN TARIF BANTUL TARIF LUAR BANTUL
       
       
1 Praktek Klinik per minggu
a. profesi 30000        30,000
b. D4/S1 26500        26,500
c. D3 22500        22,500
2 Praktek non Klinik per minggu
a. profesi 25000        25,000
b. D4/S1 20000        20,000
c. D3 18000        18,000
d SMA/SMK
3 Penelitian
a. Profesi (S2/S3) 250000      250,000
b. D4/S1 200000      200,000
c. D3 100000      100,000
d. Pengambilan data dalam rangka studi pendahuluan (1 paket) di puskesmas
4 Pelayanan Studi banding
a. narasumber(perJPL/org) 250000      250,000
b. Sarana Prasarana
– konsumsi/orang 37000        37,000
– jasa sarana  perpaket 200000      200,000